приложение 5
		Ответственному за Коллективную Точку Доступа	
			
		(номер подразделения)	
			
		(ФИО)	
Анкета регистрации на КТД
Прошу зарегистрировать меня для получения ключа доступа на КТД	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Паспорт серия/номер		
выдан когда/кем		
Проживаю по адресу		
		
Место работы/учебы		
Контактный телефон		
Контактный электронный адрес		
С «Правилами использования сетевых и вычислительных ресурсов ФГБУ «ГНЦ РФ ИТЭФ» НИЦ «Курчатовский институт»» ознакомлен(а).	
«		»				
	(число)		(месяц)		(год)	
		
	(подпись)	
Ответственный за КТД				
	(подпись)		(расшифровка подписи)